Word donateur

A6 makkersVoor meer informatie over het donateurschap, zie de pagina over Makkers aan boord.

Naam *

Email *

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Land *

Rekeningnummer (IBAN) *

Te doneren bedrag *
euro per

Opmerking

captcha

Ik ga akkoord dat het door mij aangegeven bedrag middels automatische incasso van mijn rekening wordt afgeschreven

* Dit is een verplicht veld